Sus derechos y protecciones contra facturas médicas sorpresa
Cuando recibe atención de emergencia o lo atiende un proveedor fuera de la red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red, usted está protegido contra la facturación de saldo. En estos casos, no se le debe cobrar más que los copagos, coaseguros o deducibles de su plan.
¿Qué es la “facturación de saldo” (a veces llamada “facturación sorpresa”)?
Cuando visita a un médico u otro proveedor de atención médica, es posible que deba pagar ciertos gastos de su bolsillo, como un copago, un coseguro o un deducible. Es posible que tenga costos adicionales o que deba pagar la factura completa si visita a un proveedor o centro de atención médica que no pertenece a la red de su plan de salud.
“Fuera de la red” significa que los proveedores y centros no han firmado un contrato con su plan de salud para proporcionar servicios. Los proveedores fuera de la red pueden facturarle por la diferencia entre lo que paga su plan y el monto total cobrado por un servicio. Esto se llama “facturación de saldo.” Este monto es probablemente mayor que los costos dentro de la red por el mismo servicio y podría no contarse para el deducible o el límite de desembolso anual de su plan.
La "facturación sorpresa" es una factura de saldo inesperada. Esto puede suceder cuando no puede controlar quién está involucrado en su atención, como cuando tiene una emergencia o cuando programa una visita en un centro dentro de la red, pero es tratado inesperadamente por un proveedor fuera de la red. Las facturas médicas sorpresa pueden costar miles de dólares según el procedimiento o servicio.
Usted está protegido de la facturación de saldo en los siguientes casos:
Servicios de emergencia
Si tiene una afección médica de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor o centro fuera de la red, lo máximo que pueden facturarle es el monto de costos compartidos dentro de la red de su plan (como copagos, coseguros y deducibles). No se le puede facturar el saldo por estos servicios de emergencia. Esto incluye los servicios que puede recibir después de estar en condición estable, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones para que no se le facture el saldo por estos servicios posteriores a la estabilización.
La ley estatal de California tiene protecciones similares a la Ley Federal Sin Sorpresas.
Ciertos servicios en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red
Cuando recibe servicios de un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, ciertos proveedores pueden estar fuera de la red. En estos casos, lo máximo que esos proveedores pueden facturarle es el monto de costos compartidos dentro de la red de su plan. Esto aplica a los servicios de medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, cirujano asistente, hospitalista o intensivista. Estos proveedores no pueden facturarle el saldo y noueden pedirle que renuncie a sus protecciones para que no se le facture el saldo.
Si recibe otros tipos de servicios en estos centros dentro de la red, los proveedores fuera de la red no pueden facturarle el saldo, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones.
Nunca se le exige que renuncie a sus protecciones contra la facturación de saldos. Tampoco está obligado a recibir atención fuera de la red. Puede elegir un proveedor o centro en la red de su plan.
La ley estatal de California tiene protecciones similares a la Ley Federal Sin Sorpresas. Puede encontrar más información en la hoja informativa de facturas médicas sorpresa del Departamento de Atención Administrada de California.
Cuando no se permite la facturación de saldo, también tiene estas protecciones:
- Solo es responsable de pagar su parte del costo (como los copagos, el coseguro y el deducible que pagaría si el proveedor o el centro estuviera dentro de la red). Su plan de salud pagará directamente cualquier costo adicional a los proveedores y centros fuera de la red.
- Por lo general, su plan de salud debe:
- Cubrir los servicios de emergencia sin requerir que obtenga la aprobación de los servicios por adelantado (también conocida como “autorización previa”).
- Cubrir los servicios de emergencia de proveedores fuera de la red.
- Basar lo que le debe al proveedor o centro (costo compartido) en lo que le pagaría a un proveedor o centro dentro de la red y mostrar ese monto en su explicación de beneficios.
- Contar cualquier monto que usted pague por servicios de emergencia o servicios fuera de la red para su deducible dentro de la red y su límite de desembolso de bolsillo.
Si cree que se le ha facturado incorrectamente, comuníquese con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de CMS en www.cms.gov para conocer sus derechos según la ley federal. El número de teléfono federal para obtener más información y presentar quejas es: 1-800-985-3059.
Para obtener más información sobre sus derechos bajo la ley estatal de California, visite el Departamento de Atención Médica Administrada de California en www.dmhc.ca.gov o el Departamento de Seguros de California en www.insurance.ca.gov.
